О мужском бесплодии подробно. Часть 1

Что считать бесплодием?

Если ранее средний возраст планирования ребенка был 20-25 лет, а с 30 был актуален термин «поздняя первородящая», то сейчас это понятие отошло в тень и является самым обыденным явлением.

Половая жизнь без контрацепции подразумевает:

• Регулярная половая жизнь 1 контакт в 2-3 дня.
• Пара не использует барьерные средства контрацепции, прежде всего, презервативы.
• Пара не использует фармацевтические контрацептивные препараты.
• В паре не было хирургических методов контрацепции.

Мужская половая система постоянно нарабатывает сперматозоиды и теоретически находится в постоянной готовности к продолжению рода. Женский организм цикличный, главный – месячный цикл, а точнее лунный, который составляет 28 дней. От начала менструальных выделений до следующих проходит тот самый период – 28 дней. Хотя, многие девушки захотят меня поправить и будут утверждать, что цикл бывает и 14, и 40 дней, но это особенности, а не среднестатистическая ситуация, в самом плохом варианте – это гормональный сбой и нарушение нормальной функции половой системы.

Итак, в середине месячного цикла созревает яйцеклетка, которая в течение 24-48 часов готова принять сперматозоид. В остальной период времени «окно возможностей» закрыто. Поскольку речь идет о вероятности зачатия ребенка, то, при регулярной половой жизни без контрацепции, норма составляет 12 месяцев.
Не стоит переживать, если в первый месяц планирования ребенка не получили «две полоски» в тесте на беременность. По статистике 75% зачатий происходит в первые 3 месяца регулярной половой жизни без контрацепции.

Через 6 месяцев появляется повод пройти обследования. А через 12 месяцев можно выставлять диагноз «Бесплодие» даже до проведения исследований, ориентируясь лишь на сроки планирования ребенка.

4 формы бесплодия

Не раз на практике я встречал ситуации, когда женщина по вопросу планирования ребенка проходит массу исследований и даже лечение, но мужчина категорически отказывается это делать, опираясь на утверждение: «Она не может забеременеть, пускай с гинекологом и решает данную проблему».

Официальные исследования говорят, что женский фактор бесплодия обнаруживается в 52% случаев, 48% - мужской фактор. Т.е. практически половина случаев бесплодия упирается в мужские проблемы. За последние 60 лет концентрация сперматозоидов в сперме мужчин снизилась в 2 раза. 1% мужского населения планеты не имеет сперматозоидов в сперме. 16% пар сталкиваются с проблемами бесплодия.

Казалось бы, проблема планирования ребенка может крыться в мужчине или женщине, но бесплодие делится на 4 формы:

• Женский фактор бесплодия.
• Мужской фактор бесплодия.
• Совместный фактор бесплодия. Да, проблема может быть у обоих супругов.
• Идиопатическое бесплодие. Не все варианты проблем мы можем диагностировать в реальных условиях.

Медицина развивается и находит все больше особенностей «тонкого процесса» формирования сперматозоидов и яйцеклеток, а также их дальнейшего взаимодействия.

Кто первый должен обследоваться?

Обследование женщин у гинеколога по планированию ребенка может занять 2 и даже 3 месяца. Почему так долго? Опять же, это связано с месячными циклами: не все анализы и исследования можно проводить одномоментно, приходится ориентироваться на определенные дни. Плюс ожидание исследований и выводы.

У мужчин диагностика короче в связи с отсутствием цикличности половой системы. Хотя, некоторые исследования можно дожидаться в течение месяца. Но базовая диагностика занимает 2-3 дня.

Итак, возвращаясь к основному вопросу: Кто должен обследоваться первым? Оба супруга должны проходить исследование одновременно – это максимально сэкономит время и повысит шансы на решение данной проблемы.

Более того, важно обменяться информацией по состоянию мужской и женской половой системы, поскольку тактика взаимозависимая. О чем идет речь? Предположим вариант: Если у мужчины в сперме нет сперматозоидов, нужно ли женщине в этот момент проходить лечение? Или если у женщины нашли бактериальный вагиноз, необходимо ли мужчине сдавать бакпосев? И подобных вопросов может возникать множество. Важна совместная работа Гинеколога и Уролога-Андролога.

Первичные обследования у мужчин

При первичном обращении мужчины к урологу-андрологу, необходимо будет определиться с общим состоянием здоровья и пройти небольшой внешний осмотр. В зависимости от полученной информации, врач назначит необходимый список исследований.

Стандарт обследования мужчины включает 4 пункта:

• Общая спермограмма и MAR-тест – эти показатели диагностируются при единоразовой сдаче спермы и выполняются в день получения материала.
• Исследования на воспаление половой системы и инфекции, передаваемые половым путем, – соскоб из уретры при двухчасовом отсутствии мочеиспускания. По этому поводу возникают вопросы: Зачем сдавать, если не было посторонних половых связей? От данных проблем не ограничен ни один человек, а половые инфекции можно получить бытовым путем: использование общего полотенца, посещение бани, сауны, общественного туалета…
• Кровь на гормоны и обменные показатели - сдавать данные исследования оптимально в первой половине дня и обязательно на голодный желудок. Утром сохраняется максимальный уровень Тестостерона (главный мужской половой гормон). По поводу питания: компоненты попадают в кровь, далее забивают диагностический аппарат и кровь может быть забракована. Кроме этого, при определении уровня глюкозы (сахара) и инсулина важно отсутствие в питании сладких продуктов, в противном случае диагностика будет ошибочной.
• УЗИ половой системы, которое обязательно включает: УЗИ органов мошонки с допплерографией и УЗИ предстательной железы ректальным датчиком – ТРУЗИ.

Как бы это ни казалось странным, вышеописанный список является лишь базовым набором исследований. Могут быть дополнительные пункты диагностики, что зависит от конкретной ситуации в паре.

Спермограмма дает все ответы?

Существует 4 основных категории показателей в спермограмме, на которые урологи-андрологи обращают внимание:

• Концентрация сперматозоидов: от 15 млн/мл и больше. Среднее оптимальное значение составляет 50 млн/мл.
• Прогрессивно-подвижные сперматозоиды: 32% и более. Среднее оптимальное значение составляет 50-70%.
• Нормальные формы сперматозоидов по строгим критериям Крюгера: 3% и более. Среднее оптимальное значение составляет 5%.
• Концентрация лейкоцитов: менее 1 млн/мл или менее 4 в поле зрения. Данный показатель должен стремиться к «нулю».

Общая спермограмма дает далеко не все ответы на вопросы и за пределами данного исследования может находится главная причина мужского бесплодия.

По сперме можно диагностировать множество дополнительных показателей: MAR-тест, HBA-тест, ДНК-фрагментация спермтозоидов, Определение биохимического состава спермы, Бактериологический анализ.

Общая спермограмма дает главные данные о дальнейшей тактике и перспективе развития событий.

Важно получить весь набор исследований, чтобы назначить правильное лечение и тактику ведения пары.

Как сдавать спермограмму?

Я не знаю ни одного мужчину, который бы с удовольствием сдавал спермограмму. Почему? Последние 20 лет это исследование выполняется только в медицинском учреждении, в специально оборудованной комнате, с относительным комфортом.

Путем мастурбации. Стерильную баночку выдают на месте. Исследование выполняется в день получения материала.

Транспортировка спермы приводит к разрушению сперматозоидов и некорректных показателях в заключении.

Можно ли привести из дома? Да, можно, но только в особых случаях и выполняется это редко и с массой оговорок. Транспортируется сперма в стерильной баночке подмышкой в течение не более 30 минут.

Почему только путем мастурбации? Женская половая система губительна для сперматозоидов, поэтому после реального полового контакта лаборатория получит погибшие сперматозоиды.

Подготовка к спермограмме несложная:

• Половое воздержание 2-3 дня.
• Отсутствие в этот период бань, саун, горячих ванн.
• Запрет на алкоголь 2-3 дня.
• Адекватное питание и сон.
• Желательно минимизировать курение.

Анализ выполняется по предварительной записи, результат вы получите в течение суток.

Что дает кровь?

Яички мужчины являются гормонально-активными и гормонально-зависимыми органами. В этой сложной системе приходится искать нарушения и повреждения.

Гормональная система начинается в структуре гипофиза и эпифиза головного мозга, где продуцируются контролирующие гормоны, которые через кровь попадают в ткани яичек и реализуют тат свои функции. В результате этого воздействия яички производят сперматозоиды и тестостерон. Тестостерон взаимодействует с другими гормонами, которые в комплексе влияют на качество сперматозоидов и функциональность половой системы.

Так вкратце выглядит гормональная цепочка, влияющая на выработку и качество сперматозоидов.
К этим элементам добавляются онкотесты – самый частый – ПСА. Глюкоза, инсулин, витамин Д и другие биохимические составляющие.

По свой сути, в параметрах крови мы ищем возможные причины нарушения функции сперматогенного эпителия, т.е. клеток, которые производят сперматозоиды. На большинство параметров крови мы можем влиять медикаментозно.

Что с генетикой?

В вопросе планирования ребенка со стороны мужской половой системы есть 3 основных задачи:

• Сперматозоиды должны пройти все «сложности» женской половой системы и добраться до «финиша» маточных труб, где их может ждать яйцеклетка, в которую «победитель эстафеты» должен попасть. В результате этого взаимодействия формируется первая клетка человека – эмбрион. Далее он делится и начинает свое развитие с дифференцировкой клеток по органам и системам. Женская половая система должна оставлять шансы только самым качественным и сильным сперматозоидам. Из 100.000.000 сперматозоидов, которые должны попасть во влагалище, до маточных труб доходит 2-3% и из них, в лучшем случае, в яйцеклетку попадет только 1. Поэтому, когда по спермограмме мы получаем 4% нормальных сперматозоидов, то готовы радоваться за результат, поскольку задача остальных 96% погибать и формировать путь для прохождения наиболее качественных из них. Задача – добраться до яйцеклетки.
• Когда эмбрион сформирован, то первые 5 дней он двигается до матки, на 6 день происходит прикрепление к матке и получение питания из кровотока мамы. Вот те самые 5 дней эмбрион использует питательные вещества сперматозоида: Задача – доставить необходимое количество питательных веществ в яйцеклетку.
• В генотипе человека содержится 46 хромосом или 23 пары. В головке сперматозоида содержится 23 хромосомы вне пары. 23 мужские хромосомы соединяются с 23 женскими хромосомами и получается полный генетический набор. Главная задача сперматозоида – передать качественный состав генетики. И эта задача выполняется не всегда качественно. Существует масса генетически-обусловленных заболеваний, которые проявляются с самого зачатия и внутриутробного развития. Но развиваются они при грубых генетических нарушениях. Но каждый человек не идеален и имеет массу генетических особенностей. Например, склонность к аллергиям, количество волос на теле и голове…

При наличии внешних данных, истории мужчины или показателей спермограммы периодически выполняются генетические исследования. Основную часть этих проблем мы можем диагностировать у мужчины в момент планирования ребенка по анализам крови и спермы.

Что ищем по УЗИ?

Главное определить состояние и функционал яичек. По УЗИ органов мошонки определяем размеры яичек – в идеале 20-25 см куб. Наличие или отсутствие повреждений внутренней структуры яичек и придатков (места скопления и активизации подвижности сперматозоидов). Возможное наличие кист и образований в мошонке. Главный пункт – диагностика питания тканей, расширение вен мошонки и наличие ретроградного кровотока по ним – часто выявляем варикозное расширение вен – варикоцеле.

90% спермы формируется в предстательной железе и семенных пузырьках – определить их состояние возможно по данным Трансректального ультразвукового исследования – ТРУЗИ. Мы должны получить данные о размерах простаты, наличие уплотнений и образований, возможному опухолевому процессу.

По данным всего комплекса исследований можно составлять корректную тактику ведения мужчины с проблемами планирования ребенка без лишней потери времени и шансов на зачатие.

Автор статьи:
Черепанов Денис Анатольевич
Врач уролог-андролог