Причины эректильной дисфункции, импотенции

Большинство расстройств в этой столь интимной области человеческой жизни имеют мультифакторные причины. Не представляет исключение и эректильная несостоятельность. Множество вовлеченных факторов может быть разделено на имеющие органическую или соматическую . У органических факторов ответственны за расстройство эрекции врожденные или преимущественно врожденные анатомические, физиологические или поведенческие аспекты, или же в результате заболевания неблагоприятно затрагиваются телесные реакции индивида. Психологические факторы относятся ко множеству воздействий, воспитание в раннем детстве, физические и психологические травмы, вклад взаимоотношений с людьми и их взаимодействие с «врожденными/перепрограммированными/свойственными темпераменту» моделями ответа на ситуации.

Несмотря на то что достаточно легко отнести причину к одной из этих категорий (хотя сложности и возникают, но о них позже), тем не менее далеко не просто определить, имеет ли импотенция органическую или психологическую природу, поскольку трудно представить любой физический или органический фактор, который бы не накладывался на психическое состояние пациента. Например, импотенция у диабетиков не может считаться чисто органической, поскольку собственная оценка пагубности заболевания пациентом сразу после установления диагноза может даже превосходить действительный физиологический эффект. Возможно, конструктивным взглядом на проблему представляется рассмотрение вклада органического и психологического факторов, как принадлежащих к двум ортогональным (независимым) измерениям . В этом случае оба комплекта факторов могут изменяться независимо друг от друга — любой из них или оба могут быть сильными или слабыми. Однако даже это представление является упрощенным, так как между измерениями происходит взаимодействие.

Несмотря на это очевидное и комплексное взаимодействие между физическими и психологическими факторами, представляется важным осознать различие между органическими и психологическими причинами, хотя бы для того, чтобы сконцентрировать внимание клинициста на необходимости ранней и правильной диагностики всех аспектов проблемы. Только при постановке такого диагноза может быть обеспечено с наибольшей эффективностью .

Kaplan (1974, 1979) делит психологические причины такого рода расстройств на отдаленные и непосредственные. «Отдаленные» случаи у нее включают такие факторы, действие которых относится к годам формирования личности, в том числе традиционно репрессивное и сексуально-репрессивное воспитание, ранние травмы — изнасилование, сексуальные отклонения или нарушенные взаимоотношения с родителями в детстве; она включила в этот раздел даже все ранние антипатии и длительные невротические конфликты. С другой стороны, «непосредственные» случаи у нее включают невежество, неадекватное отношение к сексу, неудачные связи, излишнюю озабоченность сексуальными переживаниями и в особенности страхи неудач сексуального исполнения.

Hawton (1985) аккуратно разделил психологические причины дисфункций данной сферы на предрасполагающие факторы, выявляющие факторы и поддерживающие факторы . Его предрасполагающие факторы, которые примерно соответствуют отдаленным факторам Kaplan, относятся к тем ранним переживаниям, которые облегчают, но не предопределяют в дальнейшем возникновение расстройств. Его ускорители — это события типа обнаружения неверности, депрессии и беспокойства или наличие дисфункций у партнерши. И, наконец, поддерживающие факторы — по его мнению, единственные, на которые можно воздействовать: боязнь неудачи, плохой контакт между партнерами и страх самой близости.

Невроз или ожидания неудачи как одна из основных причин эректильной дисфункции

Один раз возникнув, проблемы с эрекцией могут принимать постоянный характер, а могут и не повторяться. Многие мужчины испытывали временную утрату эрекции из-за стресса, утомления или тревожности, скажем, в начале новой связи, однако большинство этих затруднений исчезает без необходимости в лечении. Тем не менее некоторые эректильные проблемы носят более стойкий характер, и, без сомнения, невроз ожидания неудачи является одним из главных факторов, провоцирующих и поддерживающих утрату эрекции. При наличии у мужчины очень сильного желания "ублажить" партнершу и ухудшении эректильной способности любого происхождения ожидание неудачи, основанное на реальных или кажущихся обстоятельствах, вызывает высокий уровень беспокойства, которое в свою очередь усиливает вероятность неудачи. Этот цикл опасений и неудач после вступления больного в замкнутый круг «боязнь боязни» принимает стойкий самоподдерживающий характер. Невроз ожидания может быть замаскированным и переживаться только мысленно или же открытым и выливаться в более привычные висцеральные ощущения с субъективной тревожностью (мне вспоминается один пациент, рассказывавший о настолько выраженном волнении перед ожидавшейся им неудачей, что его партнерша поинтересовалась — нет ли в доме взломщика!). Невроз ожиданий может возникать за счет воображаемых событий или из действительного прошлого опыта, и он может сохраняться еще долгое время после того, как спровоцировавшие его случайности будут забыты.

Masters и Johnson были правы, придавая особую роль неврозу ожидания хотя бы из-за его чрезвычайной излечиваемости. Однако часто он бывает только одним из множества этиологических факторов расстройства эрекции, и, естественно, очень важно понять сложную многофакторную природу любого состояния больного еще до начала терапии. Не все виды тревожности, связанные с "любовным" поведением, так же пагубно действуют на реакции, как невроз ожидания. Barlow и другие исследователи показали, что некоторые формы тревожности могут в действительности даже усиливать возбуждение [Barlow, 1986]. Тревожные состояния такого рода, нередко являясь частицей и в то же время стержнем, связывающим воедино страдание и экстаз ряда сексуальных переживаний, лучше определяются как неврозы ожидания и коренным образом отличаются по своему действию от неврозов исполнения . Более того, похоже, что разные мужчины реагируют на тревожность по-своему. Предрасположенные к эректильной недостаточности реагируют на тревожность неблагоприятно, тогда как у мужчин без такой особенности возбудимость, напротив, увеличивается.

Сниженное половое влечение

Широко известно, что секс очень важен для одних людей, для других же практически не имеет значения. У некоторых вокруг секса сконцентрирована вся жизнь, от пубертатного периода до смерти. Большую часть дней своей жизни они имеют оргазмы с помощью половых сношений или мастурбации, у них богатая фантазиями жизнь, и тем или иным путем они получают от секса громадное эротическое наслаждение. На другом конце кривой распределения находятся мужчины, принимающие к сексу отношение «то ли взять, то ли бросить» — они начинают половую жизнь поздно и заканчивают ее рано, в ней возможны длительные интервалы, до 6 мес и более, когда они не испытывают ни оргазма, ни какого-либо интереса к сексу. Это может происходить из-за стресса, из-за отсутствия партнерши и просто в результате незаинтересованности. Даже если они мастурбируют, они часто делают это скорее для «облегчения», чем ради положительной потребности насладиться переживанием эротических фантазий и оргазма. Для этой группы, даже в счастливом браке, частота половых сношений низка, максимум где-нибудь около одного раза в 3—4 нед.

Walen и Roth (1987) наряду с другими авторами определяют недостаточное сексуальное возбуждение как важное проявление многих сексуальных расстройств, хотя они оценивают данный низкий уровень возбуждения с чисто познавательной точки зрения.

Однако, поскольку категория со слабым влечением так хорошо представлена среди пациентов, сталкивавшихся с эректильными проблемами , несомненно, большее внимание следует уделить выяснению роли, которую либидо играет в этиологии сексуальной дисфункции в целом и расстройств эрекции в частности.

Низкое влечения этиологически четко отличается от подавленного желания . Эти два состояния не всегда различимы у женщин, хотя у мужчин их не так легко спутать. Индивидуум с врожденно низким либидо глобально незаинтересован сексом, тогда как преходящие нарушения желания у мужчин обычно зависят от ситуации и от партнерши, т. е. у них влечение остается не затронутым при самомастурбации или с другими партнершами.

Подавленное желание является важной причиной эректильной дисфункции .

Возраст - еще одна возможная причина возникновения импотенции

Как отмечают практически все специалисты урологи-сексологи, следует ожидать, что увеличение возраста сыграет свою роль в уязвимости мужчин в отношении эректильных расстройств. К сожалению, само старение неизбежно и неумолимо, однако отношения к нему не таковы. Как и во многих других исследованиях, возраст, похоже, играет огромную роль в предрасположении к затруднениям с эрекцией. Тем удивительнее было обнаружить степень, в которой ряд мужчин приспосабливался к этим проблемам, учитывая, что по мере старения им не следует ожидать поддержания на прежнем уровне желания, частоты и техники исполнения, которыми они наслаждались раньше.

Перед клиницистом стоит трудная задача, и решающим моментом является принятие им сбалансированного подхода. Следует избегать пораженческих комментариев типа: «А что вы хотите в таком возрасте?» Вместо этого следует объяснить, что мнимые и нереальные ожидания в сексуальном поведении в поздние годы жизни могут привести к связанным с неврозами сексуальным проблемам. Необходимо объяснить, что, хотя физиологические изменения и замедляют сексуальные реакции, не существует истинной причины для прекращения секса. Тем не менее следует подчеркнуть две вещи. Во-первых, для продолжения наслаждения сексом в преклонном возрасте необходима заинтересованная партнерша, к которой сохранено влечение — очень часто половая жизнь закачивается только потому, что партнерша говорит: «Хватит!» или сам мужчина больше не находит ее привлекательной. Во-вторых, следует учитывать колоссальные различия в сексуальных аппетитах различных лиц. Одни вполне удовольствуются, прекратив занятия сексом после 50 и больше не думают об этом; других же эта перспектива повергла бы в ужас — они рассматривают секс как образ жизни и важнейшую ее часть и в 60, и в 70 лет, и дальше. Значительная возрастная разница между мужчиной и более молодой партнершей также может создавать сексуальные проблемы, вызывая невроз ожидания в результате необходимости удовлетворить сексуально более требовательную партнершу.

Парафилии (необычный секс)

Многие больные с эректильными проблемами отмечают получение удовольствия от включения в свои фантазии необычных, нестандартных элементов (в частности, фетишистского и мазохистского поведения), а некоторые практиковали эти формы с партнершей. Проявления необычного в подобного рода фантазии или в реальной действительности позволяют проникнуть в сущность потребностей индивида, и не будет необоснованным предположение, что в случае расхождения этих потребностей с общепринятыми его способность к возбуждению может снижаться. Не углубляясь в причины этих парафилий , можно усомниться в вероятности полного устранения их из репертуара индивидуума с помощью терапевтических мероприятий. Таким образом, иногда имеет смысл сконцентрировать усилия на попытке помочь больному понять и принять то, что он может рассматривать как неприемлемую часть самого себя; сделав это, можно снизить невротичность, что в свою очередь уменьшит его зависимость от перверзии. В других случаях следует предложить изменение стиля "любовного" поведения для примирения индивидуальных потребностей пациента с требованиями партнерши и семьи.

Депрессия и эректильная дисфункция

Хорошо известно о способности депрессии, действуя центрально, подавлять влечение, что в свою очередь может повлиять на эрекцию, хотя, как это ни удивительно, имеются свидетельства о сочетании депрессии с повышенным половым влечением [Mathew, Weinman, 1982]. Традиционная терапия при этом не дает эффекта, поскольку не воздействует на депрессию, и поэтому ясно, что лечение в первую очередь должно быть направлено на заболевание, порождающее сам депрессивный синдром. К несчастью, антидепрессанты, самая частая форма терапии, также могут понижать либидо, хотя после снятия депрессии и отмены препаратов обычно происходит быстрое возвращение его к норме. Альтернативно или в комплексе, при наличии опыта и возможностей, с такой же эффективностью, но без побочных эффектов можно использовать «когнитивные» методы [Hawton et al., 1989; Gelder, 1990]. Пациент может не осознавать связь между депрессией (в действительности он может даже не подозревать о наличии у него клинической формы депрессии) и своими затруднениями. Однако после объяснения ему возможной зависимости его сложностей с эрекцией и преходящего характера этих затруднений устраняется существенный источник беспокойства. В случае применения антидепрессантов следует объяснить их вероятное влияние на реакции в данной сфере.

Состояния выраженной тревожности

Даже после исключения гетерофобов и индивидуумов с личностными девиациями больные с высокими уровнями тревожности, у которых не были бы затронуты сексуальные функции или их исполнение, встречаются очень редко. Естественно, эти тревожные состояния могут опосредованно влиять на реакции, и следует направить внимание на устранение причин тревожности еще до начала какой бы то ни было терапии. Транквилизаторы могут подавлять влечение [Riley, Riley, 1986], о чем пациент должен быть поставлен в известность.

Низкая самооценка

Больные с низкими самооценкой и самоуважением представлены различными состояниями мышления и чувств. Причины этих явлений сложны и могут затрагивать тип личности, ранний жизненный опыт, психические заболевания и «приобретенную беспомощность». Это чувство неполноценности может быть совершенно необоснованным, хотя больные могут пытаться логически объяснить его, связывая с вымышленными физическими дефектами, самым распространенным из которых является размер полового члена. Многие неуверенные в себе мужчины предъявляют жалобы на величину полового члена как оправдание своих тревог, хотя лично я могу припомнить только одного или двух, имевших половой член, значительно меньший, чем в среднем. У большинства половой член был нормальный, а у некоторых даже весьма значительных размеров.

Низкие самоуважение и самооценка могут происходить и от таких физических состояний, как прыщи, экзема или псориаз, которые при определенной выраженности могут оказывать значительное влияние на страдальцев. Если эти состояния развиваются в детстве, их действие может быть еще более выраженным. При особенно низкой вере в свои силы результирующая самооценка может препятствовать нормальному развитию и приобретению достаточного социального опыта и умения ухаживать за противоположным полом. С малым самоуважением хорошо справляется когнитивная психотерапия

Проблемы образа жизни

Затруднения этого типа, к счастью, обычно относительно кратковременны. Тем не менее в напряженные времена, когда беспокойство о семье, деньгах или работе обрушивается на психическое здоровье мужчин, его реакции явно могут быть затронуты. Одним из последствий стресса является снижение влечения, вплоть до полного отказа от секса до улучшения обстоятельств. Однако некоторые мужчины считают себя обязанными доставлять удовольствие партнерше, несмотря на отсутствие желания, и в результате терпят неудачу вследствие развития сексуальной тревожности или депрессии. Безработица, похоже, действует на сексуальное поведение неблагоприятно, так же как смена места работы или выход на пенсию.

Я припоминаю значительное количество пациентов или потерявших социальный статус в результате изменения служебного положения, или же нашедших трудным приспособиться к пребыванию дома большую часть дня после выхода на пенсию, у которых впоследствии развились затруднения с эрекцией.

Утрата партнерши ( синдром вдовца )

Потеря ценимой и любимой партнерши, в связи с чем бы она ни происходила, способна оказать серьезное влияние на реакции мужчины. Испытываемая горечь утраты может не затухать годами, особенно у пожилого человека, независимо от того, вызвана ли она смертью, разводом или разрывом отношений. Kolodny и соавт. (1979) назвали эту утрату интимных интересов через лишение «синдромом вдовца», и он отчетливо фигурирует в большинстве групп больных с затруднениями эрекции. И действительно, часто этот спад реакций может быть настолько полным, что причину своего отсутствия интереса к интимной области жизни многие больные приписывают невыясненной физической причине. И хотя мужчины существенно различаются по времени, необходимому чтобы прийти в себя после потери такого рода, сам по себе период печали, депрессии и преходящее прекращение данных реакций является естественным. Некоторые снова начнут половую жизнь почти сразу же, другим на это может потребоваться до двух или трех лет.

Этот интервал зависит от ряда факторов: во- первых, степени, в которой ощущается потеря. Это явно будет варьироваться от пары к паре; во-вторых, к существенному фактору относится возраст пережившего — если он молод, то восстановление произойдет быстрее, чем если ему 50 и больше; в-третьих, играет роль объем его предшествовавших связей «на стороне»; в-четвертых, степень, в пределах которой он может ориентироваться в своей готовности вступить в новый интимный контакт, независимо от того, является ли он элементом серьезных взаимоотношений или нет. Обнадеживающим сигналом, указывающим на начало нормального функционирования ответственных за возбуждение нейро- гормональных механизмов, может служить восстановление регулярных ночных или утренних эрекций.

К сожалению, некоторые мужчины недооценивают время, необходимое для адаптации к потере, преждевременно пытаются вступить в половую связь, терпят неудачу и, таким образом, запускают парализующий механизм страха неудачи, справиться с которым непросто. Более того, сильное желание блеснуть перед новой партнершей может существенно усилить даже малейшие недостатки в его исполнении и привести к такому скачку тревожности, что утрата эрекции становится почти неизбежной.

Отвержение партнершей

В списке причин эректильной дисфункции четко выступает и отторжение другого рода. Речь идет о тех случаях, когда имеет место «скрытый развод», и хотя пара остается вместе и даже может разделять одну постель, партнерша отказывает больному или же если и дает согласие, то демонстрирует полную индифферентность. Вне зависимости от явности или замаскированности этого отвержения он четко и ясно воспринимает ее послание: «Ты мне не интересен», «Я не люблю тебя», «Действуй, если тебе это надо, но не рассчитывай, что я в восторге от этого». Озабоченный мужчина естественно будет ущемлен отсутствием реакции со стороны партнерши — в результате может развиться утрата эрекции. Излечение в этом варианте весьма проблематично, и единственным выбором зачастую становится примириться с ситуацией или разорвать такие отношения.

Иногда женщины отвергают партнера в момент менопаузы, считая это событие завершением своей половой жизни. Эту проблему способна разрешить простая консультация у специалиста уролога-сексолога.